多省啟動醫(yī)保違規(guī)問題自查自糾，3月底前完成。
2月5日，廣西自治區(qū)醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2025年全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》，要求全區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店開展自查自糾工作，并明確9大重點(diǎn)領(lǐng)域，分類列出217項典型問題清單。
河北省醫(yī)保局也在近期發(fā)布通知，開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m行動，同時對常態(tài)化“上系統(tǒng)、找疑點(diǎn)、核問題、強(qiáng)監(jiān)管”行動推送的疑點(diǎn)問題進(jìn)行“回頭看”。
各省目前展開的自查行動均以國家醫(yī)保局今年1月中旬發(fā)布的《關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》為依據(jù)，重點(diǎn)針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9個領(lǐng)域——心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)，腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)展開自查；同時，定點(diǎn)零售藥店常見問題也被列為自查重點(diǎn)。自查覆蓋2023年1月1日至2024年12月31日期間納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用，可視自查自糾情況延伸至2025年醫(yī)保部門現(xiàn)場檢查日期。
時間安排方面，廣西要求各地醫(yī)保部門3月15日前報送自查自糾情況報告，并及時核定相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)清退金額，督促相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)清退相應(yīng)的醫(yī)保基金，3月31日前對轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)清退資金具體落實(shí)到賬情況進(jìn)行核實(shí)。
到4月，國家和各省醫(yī)保局將分別根據(jù)全國、全省范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的自查自糾情況，并結(jié)合大數(shù)據(jù)篩查分析等情況，對部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展飛行檢查、交叉互查。每個統(tǒng)籌地區(qū)抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量視該統(tǒng)籌地區(qū)自查自糾等情況確定。
河北在通知中強(qiáng)調(diào)，各級醫(yī)保部門要切實(shí)把自查自糾作為基金監(jiān)管工作重要任務(wù)，主要負(fù)責(zé)人要親自調(diào)度，建立分區(qū)包片機(jī)制，研究分析解決重點(diǎn)難點(diǎn)問題，確保國家飛行檢查不出現(xiàn)嚴(yán)重問題。
去年，國家醫(yī)保局首次在全國范圍組織開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作，多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極響應(yīng)，主動退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?。2025年，自查自糾工作繼續(xù)展開，國家醫(yī)保局指出，相比以往，今年的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作有三方面特點(diǎn)：
一是范圍更廣。一方面自查自糾的主體從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)充至定點(diǎn)零售藥店，另一方面定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的范圍新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個領(lǐng)域。
二是更加精細(xì)。國家醫(yī)保局要求各地在國家局制發(fā)問題清單基礎(chǔ)上，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策進(jìn)行本地化部署，形成更有針對性、更加全面、更易操作、更適配本地的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾問題清單。
例如，廣西醫(yī)保局在國家局清單基礎(chǔ)上綜合本省情況進(jìn)一步細(xì)化，增加了違規(guī)示例，覆蓋217項典型問題；廣西還基于本省2024年飛檢情況，總結(jié)了“2024年廣西飛檢常見違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單”對12項常見問題作出警示。
三是寬嚴(yán)相濟(jì)。今年4月起，國家醫(yī)保局將通過“四不兩直”方式對全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展飛行檢查，并繼續(xù)按照寬嚴(yán)相濟(jì)原則開展后續(xù)處置。自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，將被從重處理、公開曝光。
今年，多份文件正式落地都預(yù)示著醫(yī)?；鸨O(jiān)管顆粒度將更加細(xì)化。
1月1日起，《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》已正式執(zhí)行，在“駕照式”記分管理下，對處方“一支筆”的監(jiān)管具體到個人。
有業(yè)內(nèi)專家指出，新規(guī)執(zhí)行初期臨床工作將面臨“陣痛”——醫(yī)務(wù)人員合規(guī)壓力增大；這也倒逼著醫(yī)院管理升級——通過更精準(zhǔn)的預(yù)警系統(tǒng)，對存在風(fēng)險的診療、收費(fèi)等作出事前提醒，輔助醫(yī)務(wù)人員保證合規(guī)與效率。
除了對“人”的監(jiān)管，對“藥”的監(jiān)管今年也迎來升級。
國家醫(yī)保局曾表示，今年1月1日起將全面推進(jìn)“碼上”嚴(yán)監(jiān)管。各省醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作已在去年年底相繼收尾，下一步，國家醫(yī)保局將全面建立追溯碼、醫(yī)保編碼和商品碼的三碼合一映射庫，以及藥品耗材大中小包裝的追溯映射庫、各類追溯碼的識別庫等，生產(chǎn)、流通、使用全過程可追溯的藥品管理體系將逐步形成。
信息來源：賽柏藍(lán)
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