宮頸癌疫苗來(lái)了！打還是不打？

來(lái)源：健康報(bào)
通過(guò)疫苗預(yù)防癌癥不再是夢(mèng) 

葛蘭素史克公司（GSK）的希瑞適 (人乳頭狀瘤病毒疫苗16型和18型)獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局的上市許可，成為國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批的預(yù)防宮頸癌的HPV疫苗。在全球首支HPV疫苗上市10年之際，HPV疫苗終于登陸中國(guó)內(nèi)地。“HPV疫苗是第一個(gè)經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)可以預(yù)防癌癥的疫苗，具有劃時(shí)代的意義。此次獲批進(jìn)入中國(guó)，今后老百姓在家門(mén)口就能打上HPV疫苗了?！敝袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)研究室主任喬友林教授說(shuō)。

99.6%的宮頸癌由HPV感染導(dǎo)致

HPV疫苗登陸中國(guó)內(nèi)地，有人在為打疫苗不用再出國(guó)、出境而高興，也有人對(duì)“打疫苗就能預(yù)防癌癥”半信半疑。

“HPV疫苗是全球第一個(gè)腫瘤疫苗，人類(lèi)首次嘗試通過(guò)疫苗消滅一種癌癥?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院婦科譚先杰教授在自己的微信公眾號(hào)上如是介紹HPV疫苗的重要價(jià)值。

宮頸癌是目前唯一病因明確的癌癥，人乳頭狀瘤病毒（HPV）正是罪魁禍?zhǔn)?。喬友林告訴記者，99.6%的宮頸癌患者感染高危型HPV。2008年，德國(guó)病毒學(xué)家楚爾·豪森因證實(shí)HPV與宮頸癌之間有因果關(guān)系而獲得諾貝爾獎(jiǎng)?！坝捎趯m頸癌由HPV病毒感染導(dǎo)致，通過(guò)避免病毒感染可以達(dá)到預(yù)防癌癥的目的?！?br />
天津市腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤科主任王珂介紹，從感染HPV病毒到發(fā)展為癌癥，需要10余年時(shí)間。在HPV的100多種亞型中，大部分為低風(fēng)險(xiǎn)，與宮頸癌無(wú)關(guān)；30種～40種HPV類(lèi)型被證實(shí)與性接觸疾病有關(guān)，其中兩種風(fēng)險(xiǎn)最高的病毒株HPV16型和HPV18型，可導(dǎo)致約70%的宮頸癌病例。

目前，全球進(jìn)入臨床使用的HPV疫苗主要有3種。據(jù)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生翟凌云介紹，二價(jià)疫苗覆蓋最常見(jiàn)的HPV16型及HPV18型。四價(jià)疫苗在二價(jià)疫苗基礎(chǔ)上，增加覆蓋HPV6型、11型，這兩種亞型還導(dǎo)致90%的尖銳濕疣。九價(jià)疫苗在四價(jià)疫苗基礎(chǔ)上，再增加覆蓋HPV31、33、45、52、58，共9種亞型。HPV31、33、45、52、58導(dǎo)致額外19%的浸潤(rùn)性宮頸癌。

不同類(lèi)型疫苗療效如何？翟凌云介紹，對(duì)于HPV未感染人群，二價(jià)疫苗的預(yù)防效果達(dá)93%，四價(jià)疫苗為97%～100%，九價(jià)疫苗達(dá)97%。對(duì)于已感染HPV的，隨訪(fǎng)3年，四價(jià)疫苗及九價(jià)疫苗預(yù)防作用降低，僅為44%；二價(jià)疫苗預(yù)防作用也減低，僅為53%。

國(guó)人接種二價(jià)疫苗獲益人群可能更大

對(duì)于“此次獲批國(guó)內(nèi)上市的二價(jià)疫苗針對(duì)的病毒類(lèi)型，歐美人群較亞洲人群更為高發(fā)，國(guó)人接種疫苗效果可能不如國(guó)外理想”的說(shuō)法，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤科主任劉繼紅教授明確表示，這一說(shuō)法是不正確的。目前獲批在國(guó)內(nèi)上市的HPV疫苗所覆蓋的HPV16型、18型，在中國(guó)和國(guó)外人群中都是感染率最高的型別。

喬友林指出，在中國(guó)，84.5%的宮頸癌由HPV16型、HPV18型所致，高于全球約70%的平均水平。這意味著，國(guó)人注射二價(jià)疫苗，獲益人群可能更大。

至于注射HPV疫苗的最佳時(shí)間，喬友林表示，目前推薦在首次性行為之前接種。由于文化、風(fēng)俗、宗教等不同，不同國(guó)家女性發(fā)生首次性行為的年齡有所不同，各國(guó)對(duì)于注射疫苗起始時(shí)間的推薦也有所不同。該院曾牽頭開(kāi)展的我國(guó)女性初始性行為調(diào)查顯示，我國(guó)女性初始性行為年齡較過(guò)去有所提前，因此建議中國(guó)女性在12歲～13歲開(kāi)始接種疫苗。對(duì)于已經(jīng)有性行為的女性，感染HPV的概率增加，注射疫苗的效果明顯降低，但疫苗仍有一定保護(hù)作用。

專(zhuān)家特別強(qiáng)調(diào)，打疫苗并非一勞永逸。劉繼紅表示，如目前準(zhǔn)備在國(guó)內(nèi)上市的HPV疫苗，只是針對(duì)HPV16型、18型感染，不能覆蓋可能引起宮頸癌的其他高危HPV型別的感染，所以注射HPV疫苗后還需定期進(jìn)行篩查和體檢。

喬友林同時(shí)指出，在疫苗選擇上，如果不考慮成本效益，當(dāng)然接種覆蓋型別越多的疫苗，保護(hù)面更廣，但從預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生角度考慮，人群的疫苗接種要更強(qiáng)調(diào)“性?xún)r(jià)比”，需要從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上做更加全面的評(píng)估。

更多HPV疫苗上市審批盼“改標(biāo)提速”

HPV疫苗登陸國(guó)內(nèi)市場(chǎng)距離其問(wèn)世并在全球廣泛應(yīng)用已有10年之久。遲遲未在國(guó)內(nèi)上市，關(guān)鍵“卡”在國(guó)內(nèi)臨床注冊(cè)試驗(yàn)采用宮頸癌癌前病變而非持續(xù)性感染作為判斷疫苗有效性的終點(diǎn)指標(biāo)。

據(jù)記者了解，此次獲批的二價(jià)疫苗臨床試驗(yàn)采取的有效性終點(diǎn)指標(biāo)就是癌前病變，與持續(xù)性感染作為終點(diǎn)指標(biāo)相比，這需要更大的受試人群、更長(zhǎng)的研究觀(guān)察時(shí)間。在HPV疫苗試驗(yàn)上，印度和日本均采用了世界衛(wèi)生組織推薦的持續(xù)感染作為終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，縮短了臨床試驗(yàn)時(shí)間。

喬友林表示，從HPV病毒感染到持續(xù)感染、引發(fā)腫瘤需要10年～20年的時(shí)間，疫苗臨床試驗(yàn)要看到結(jié)果，時(shí)間漫長(zhǎng)。為加快疫苗應(yīng)用，世界衛(wèi)生組織2014年建議，以HPV持續(xù)感染作為臨床試驗(yàn)的替代終點(diǎn)指標(biāo)來(lái)評(píng)估疫苗有效性。在加強(qiáng)安全性評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，我國(guó)有必要調(diào)整疫苗有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)，“不必非要看到癌前病變才算終點(diǎn)”。

目前，四價(jià)和九價(jià)疫苗尚未進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。劉繼紅介紹，該院和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院共同開(kāi)展了一項(xiàng)HPV四價(jià)疫苗全國(guó)多中心臨床研究。該研究2008年年底啟動(dòng)，全國(guó)共有3000名20歲～45歲的健康女性受試者參加。經(jīng)過(guò)對(duì)受試者接種后長(zhǎng)達(dá)8年的隨訪(fǎng)觀(guān)察，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)和疫苗相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，目前研究分組已經(jīng)揭盲，研究資料已上報(bào)國(guó)家食藥總局等待審批。

由喬友林領(lǐng)銜開(kāi)展的國(guó)產(chǎn)HPV二價(jià)疫苗（大腸桿菌）三期臨床研究也正在推進(jìn)之中。他介紹，該臨床研究已經(jīng)開(kāi)展3年多，涉及7000多名婦女。從目前情況來(lái)看，國(guó)產(chǎn)疫苗與進(jìn)口疫苗的安全性相當(dāng)，有效性還有待揭盲?！叭绻梢砸猿掷m(xù)性感染作為終點(diǎn)指標(biāo)，今年下半年可階段性揭盲，如果仍將癌前病變作為終點(diǎn)指標(biāo)，則至少還要等待一年?！?br />
喬友林指出，宮頸癌在經(jīng)濟(jì)條件落后、篩查尚未普及的地區(qū)更為高發(fā)，在這些區(qū)域推廣宮頸癌疫苗意義更為重大，國(guó)產(chǎn)疫苗如果能盡早研發(fā)上市，價(jià)格將大大降低，可望納入免疫規(guī)劃。他建議，加快HPV疫苗研發(fā)可以分兩步走：“第一步，以抗HPV感染為終點(diǎn)目標(biāo)，安全有效即可上市；第二步，在此基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行癌前病變?yōu)榻K點(diǎn)的跟蹤隨訪(fǎng)，結(jié)果出來(lái)后再增加適應(yīng)證。”

文/健康報(bào)記者 譚嘉

宮頸癌疫苗來(lái)了 ！打還是不打？

希瑞適在中國(guó)注冊(cè)，用于9歲～25歲的女性接種，采用3劑免疫接種程序，并有望在明年年初正式上市。

宮頸癌疫苗到底該不該打？哪些人適合打？我們請(qǐng)專(zhuān)家為大家一一解讀。

宮頸癌是女性第二大高發(fā)癌癥，我國(guó)每年約有13萬(wàn)新發(fā)病例，中國(guó)的宮頸癌病例占全球28%以上。在全球范圍內(nèi),平均每分鐘即檢查出一例新發(fā)病例，每?jī)煞昼娋陀幸幻运烙趯m頸癌。在開(kāi)展宮頸癌篩查項(xiàng)目的同時(shí)引進(jìn)HPV疫苗接種，將有助于顯著降低宮頸癌和癌前病變的發(fā)病率，從而降低疾病負(fù)擔(dān)。

為預(yù)防性疫苗，非治療性疫苗

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤科主任高雨農(nóng)介紹說(shuō)，HPV疫苗為基因工程疫苗，通過(guò)改造病毒基因清除病毒DNA，這種病毒樣顆粒疫苗安全性大大提升。全球首個(gè)HPV疫苗于2006年上市，至今已在全球140多個(gè)國(guó)家上億人使用，有少數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家已納入計(jì)劃免疫。全球HPV疫苗上市后安全性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，不良反應(yīng)通常較為輕微并具有自限性。從目前應(yīng)用情況看，注射疫苗后尚不需要補(bǔ)打以加強(qiáng)免疫。

高雨農(nóng)說(shuō)，HPV疫苗為預(yù)防性疫苗，而非治療性疫苗。目前，針對(duì)已感染HPV病毒的治療性疫苗也在研發(fā)之中。

無(wú)性生活女性接種疫苗，男性也可打

高雨農(nóng)介紹說(shuō)，感染HPV最主要的途徑是性傳播，因此有性生活的女性就有可能感染HPV。HPV感染通常沒(méi)有任何癥狀，所以自己無(wú)法察覺(jué)。當(dāng)然，并不是感染了HPV就一定會(huì)發(fā)展成宮頸癌。HPV有100多種亞型，分為低危型和高危型，50％～90％的HPV感染可在感染后的數(shù)月至兩年內(nèi)被免疫系統(tǒng)清除，不會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的危害。

由于HPV疫苗是預(yù)防HPV感染，但不能治療，因此建議無(wú)性生活的女性接種HPV疫苗。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，HPV最適宜接種的年齡為11歲～12歲，能獲得HPV疫苗保護(hù)的人群為9歲～26歲。男性若感染HPV也會(huì)患上尖銳濕疣、陰莖癌、肛門(mén)癌等疾病，雖然幾率較低，但受感染的男性還是可以將HPV傳染給自己的性伴侶，所以接種疫苗對(duì)男性來(lái)說(shuō)，也是有意義的。

高雨農(nóng)說(shuō)，目前上市了兩種HPV疫苗：一種是二價(jià)疫苗，只針對(duì)HPV-16和HPV-18，其中HPV-16和HPV-18都是會(huì)引起宮頸癌的高危型HPV；一種是四價(jià)疫苗，針對(duì)HPV-6、HPV-11、HPV-16和HPV-18這4型病毒。70%～75%的宮頸癌都是因?yàn)楦腥玖薍PV-16或HPV-18，目前市面上兩種主要的疫苗，能對(duì)這兩類(lèi)病毒誘發(fā)的宮頸癌起到很好的預(yù)防作用。此外，疫苗還有交叉作用，能預(yù)防90%～95%的尖銳濕疣，以及HPV-9、HPV-11型導(dǎo)致的低危型病毒感染。

有過(guò)HPV感染的人，打疫苗獲益有限

高雨農(nóng)說(shuō)，已有大量研究顯示，未感染女性在接種疫苗后，HPV感染率可大大減少，HPV感染者接種疫苗后身體對(duì)抗病毒的免疫功能也會(huì)得到增強(qiáng)。

有關(guān)研究顯示，未感染女性在接種疫苗后，HPV感染率可減少98%，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）發(fā)生率減少97%，宮頸腺原位癌發(fā)生率減少100%；對(duì)于新感染HPV的人群而言，接種疫苗獲益率僅為22%，持續(xù)感染HPV人群的疫苗獲益率僅為5%。研究還顯示，對(duì)于曾有HPV感染史的人群，24歲～45歲女性接種疫苗獲益率也僅為66%，與16歲～26歲女性（100%）相比明顯降低。

高雨農(nóng)說(shuō)，隨著近年來(lái)宮頸癌的發(fā)病率不斷上升，不少?lài)?guó)家、地區(qū)放寬了宮頸癌疫苗的接種時(shí)間。我國(guó)香港衛(wèi)生署于2010年將四價(jià)宮頸癌疫苗的適用年齡由9歲～25歲放寬至9歲～45歲；澳大利亞FDA也已將疫苗的適用年齡放寬至45歲；美國(guó)4價(jià)疫苗的生產(chǎn)商目前正在向美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）申請(qǐng)將疫苗的接種年齡放寬至45歲。

溫馨提示 宮頸癌三道防線(xiàn)

第一道防線(xiàn)：注射HPV疫苗，適用人群為9歲～26歲的無(wú)性生活女性。

第二道防線(xiàn)：21歲以上的女性或者有性生活3年以上的女性，至少每?jī)赡曜鲆淮蜹CT篩查，如果以上檢查發(fā)現(xiàn)HPV陽(yáng)性，可以做陰道鏡檢查，取少許子宮頸上的組織，做病理檢查，以判斷是否處于癌前病變。

第三道防線(xiàn)：對(duì)中、重度的癌前病變，應(yīng)該手術(shù)治療，即宮頸錐切，以判斷其是否為更嚴(yán)重的宮頸原位癌、宮頸早期浸潤(rùn)癌、宮頸浸潤(rùn)癌。